患者小李是一名英俊的初三学生,因感冒后出现咳嗽、咳黄白色痰,无发热、盗汗,无胸闷、心悸、呼吸困难,患者在当地医院对症治疗后咳嗽症状减轻,咳痰减少,停药后咳嗽症状再次加重。于2018-11-25在当地医院行胸部CT检查提示:左肺下叶前基底段见一磨玻璃结节,直径约9mm。为进一步明确诊治,患者于2018-11-26来我院就诊,予止咳、化痰等对症治疗后患者咳嗽症状消失。建议患者2月后复查胸部CT。患者父母十分担心,于2019-01-07来我院复查胸部薄层CT提示:左肺下叶前基底段磨玻璃结节,直径约9.1mm,性质待定(见下图)。因为患者很年轻,之前就诊的三甲医院的医生考虑患者左肺下叶前基底段结节为良性病变可能性大。我科戴纪刚主任反复阅片研究,根据磨玻璃结节大小、形态、密度不均质,似有空泡征等特点分析,尽管患者很年轻,仍考虑患者左肺下叶前基底段结节是早期肺癌可能大,建议患者微创手术治疗。于2019-01-25在胸腔镜下行左肺下叶前基底段切除术。术后病理诊断:(左肺下叶前基底段结节)腺癌,贴壁生长方式为主。术后5天康复出院。这也是我科手术切除年龄最小的磨玻璃结节肺癌。肺磨玻璃结节的影像特征及动态变化是判断肺磨玻璃结节良恶性的金钥匙。磨玻璃结节肺癌早期在胸部CT上表现为密度低、边界清晰的纯磨玻璃结节,且呈惰性生长,当结节逐渐长大时,可能会出现结节密度增加,或出现实性成分,变成混合性磨玻璃结节,在缓慢生长的过程中,有的磨玻璃结节会出现浅分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管密集征、胸膜凹陷征等改变,有这些恶性特征并持续存在的肺磨玻璃结节,无论患者年龄大小,很可能已经发展为早期浸润性腺癌。近些年来,我科收治了不少年龄在20-40岁的年轻磨玻璃结节肺癌患者,由此表面肺磨玻璃结节的影像特征及动态变化才是判断肺磨玻璃结节良恶性的金钥匙。
近年来,随着人们健康意识的增强,医学科学的进步,肺部低剂量螺旋CT在肺癌高危人群中筛查的广泛开展,越来越多的人被诊断患有肺磨玻璃结节,且部分患者为肺多发磨玻璃结节。根据肺磨玻璃结节的特征(大小、形态、密度、CT值等指标)及患者的意愿,专科医生往往会为患者制定随访复查计划或手术切除计划。对胸外科医生来讲,肺多发磨玻璃结节患者的手术难点往往在于术中准确的定位,而不在于手术本身。 如果肺磨玻璃结节不紧靠肺脏层胸膜生长,医生通过肉眼或胸腔镜很难发现它,医生只能通过手指去触摸。胸腔镜手术切口小,医生手指触摸感觉的灵敏度不一样,且肺多发磨玻璃结节距肺表面的距离不一、软硬不一,术中医生往往难以通过手指触摸感知每个磨玻璃结节的具体位置。据报道,纯磨玻璃结节术中手指触诊感知成功率仅为12.1%。为提高磨玻璃结节的精准定位,智慧勤劳的医生们发明了很多术前的定位方法,临床常用的方法包括:CT引导下经皮肺穿刺亚甲蓝注射(给磨玻璃结节染色),CT引导下经皮肺穿刺放置微弹簧圈、Hook-Wire(放个长金属钩子),经电磁导航支气管镜引导下注入染料(有创、费用高)。前三种方法患者需承受CT引导下经皮肺穿刺的风险(气胸、肺内或胸腔出血、X射线照射、空气栓塞等)和疼痛,后一种方法患者需承受支气管镜检查的痛苦(很难受)及高昂的费用。有多个肺磨玻璃结节的患者更是难以耐受以上方法的多次定位。 那么,对于肺多发磨玻璃结节有不有更好更优的定位方法呢?答案当然是有。肺三维重建技术能为胸外科医生准确定位肺多发磨玻璃结节患者的每一个磨玻璃结节的位置,便于医生制定精准的切除方案,实施精准切除,保留更多的正常肺组织,同时也勉去了患者术前行CT引导下经皮肺穿刺定位的风险和痛苦。近年来,在戴纪刚主任的带领下,我科利用肺三维重建技术结合解剖标志定位已为多名肺多发磨玻璃结节患者实施一个不留的精准切除,为患者解除了后顾之忧,并保留了更多的正常肺组织,提高了患者的预后和生活质量。下面向大家介绍1例肺多发磨玻璃结节的病例: 病例:患者青年女性,39岁,因“体检发现双肺多发磨玻璃结节3月余”入院,随访期间予抗感染治疗,结节无明显变化。术前薄层CT检查提示:双肺共有13个磨玻璃结节。术前经三维重建模拟定位,左右两侧分两期手术,胸腔镜下肺段联合楔形切除,精准切除13个肺磨玻璃结节,两次手术间隔2月,术后病理诊断提示11个磨玻璃结节为小腺癌。(下面为患者术前的重建图、患者术前的CT片、术后病理报告)。如您及家人正被肺多发磨玻璃结节所困扰,可来我科进一步咨询。新桥医院胸外科愿为您排忧解难!
肺癌是我国和世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。目前主张多学科综合治疗,即根据肺癌患者的全身状况、重要脏器功能情况、肺癌病理类型、肺癌的TNM分期、肺癌的分子病理分型,以及患者或家属的意愿等因素综合考虑,将各种治疗方法优化配置,从而发挥各种方法的最佳和协同作用,以求延长患者生存期,提高患者生活质量。目前I期、II期及部分IIIA期患者可考虑行手术治疗。手术治疗结束并不代表肺癌就根治了,术后所有病人都需要长时间的随访复查,根据术后病理分期、术后分子病理分型及免疫检测点的表达情况,部分患者可能还需要行术后辅助化疗、放疗、靶向治疗或免疫治疗。下面向大家简单介绍一下肺癌术后患者应弄明白的几个问题。1、术后患者应明白自己的肺癌是属于哪种细胞类型?恶性程度高吗?是否容易转移?肺癌病理分型分为:非小细胞肺癌和小细胞肺癌,非小细胞肺癌又分为肺腺癌、肺鳞癌、肺腺鳞癌、大细胞肺癌。小细胞肺癌恶性程度最高,容易早期转移,预后最差。大细胞肺癌恶性程度亦高,恶性程度仅次于小细胞肺癌,容易出现转移,术后预后差。腺癌、鳞癌、腺鳞癌恶性程度相对低一些,部分腺癌亦容易出现早期转移。2、术后患者应明白自己的肺癌按最新的第8版肺癌TNM分期属于哪一期?肺癌术后医生会根据患者术后病理检查结果给患者一个比较准确的TNM分期,按国际抗癌联盟(UICC)最新的第8版肺癌TNM分期标准,肺癌分为:IA1期、IA2期、IA3期、IB期、IIA期、IIB期、IIIA期、IIIB期、IIIC期、IVA期、IVB期。一般分期越早,预防越好。术后病理为IA1期的患者,5年生存率为90%;IA2期的患者,5年生存率为85%;IA3期的患者,5年生存率为80%;IB期的患者,5年生存率为73%;IIA期的患者,5年生存率为65%;IIB期的患者,5年生存率为56%;IIIA期的患者,5年生存率为41%;IIIB期的患者,5年生存率为24%;IIIC期的患者,5年生存率为12%,IVA期患者,5年生存率为10%,IVB期患者,5年生存率为0%。3、术后患者应明白自己的肺癌是否有驱动基因突变?是否有免疫检测点高表达?在我国肺癌人群中,肺腺癌患者EGFR突变率高达50%以上,肺鳞癌、小细胞癌、大细胞癌驱动基因突变率相对较低。所以有条件的肺腺癌患者都建议做驱动基因突变的检测。常规行EGFR、ALK融合基因、ROS1融合基因、c-MET基因、RET、KRAS、BRAF等驱动基因检测。若有基因突变,部分患者可行靶向治疗。同时也可行PD-L1的检测,若为高表达(≥50%),则可用免疫疗法治疗。4、术后患者应明白自己的肺癌是否需要行术后辅助治疗?完全切除的非小细胞肺癌患者,若术后病理分期为IIA、IIB,术后均建议行辅助化疗,若为高危的IB期患者,也建议行术后辅助化疗。术后病理分期为IA期或没有高危因素的IB期患者,术后不建议行任何治疗,只需要定期随访复查。若术后病理分期为IIIA、IIIB、IVA、IVB期非小细胞肺癌患者,若有驱动基因突变,首选建议行靶向治疗,若没有驱动基因突变,有PD-L1的高表达(≥50%),则建议免疫疗法治疗,若既没有驱动基因突变,又没有PD-L1的高表达,则仍然建议行术后辅助化疗,部分患者建议行纵隔淋巴结放疗。若为不完全切除的非小细胞肺癌患者,则根据具体情况选择再次手术、放化疗、靶向治疗或免疫治疗。若术后病理证实为小细胞肺癌,则建议行术后辅助化疗。5、术后患者应明白自己术后该怎样随访复查?随访复查对肺癌患者来说显得特别重要。无论患者术后病理TNM分期为几期,无论患者是否进行过术后辅助治疗,所有患者都必须定期随访复查。因为限于目前医学检查的局限性,体内微小病灶无法被检查出来,所以患者体内是否存在未被清除的微小病灶,是否存在微小转移灶,我们不得而知。通过定期的随访复查,发现问题及时处理,来提高患者生存率。一般建议,肺癌术后2年以内,建议每三个月复查1次,肺癌术后2-5年,建议每半年复查1次,肺癌术后5年以后,建议每年复查1次。希望通过本文的简单介绍,能让您弄明白自己疾病的大致情况,能及时给您的主治医生联系,定期随访复查。祝您健康!本文系侯兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
食管癌是全世界发病率第五、死亡率第四的恶性肿瘤。我国是食管癌大国,食管癌发病人数超过全球的一半。目前食管癌治疗仍然采取外科手术为主的综合治疗。食管癌的手术方式有常规开胸食管癌根治手术和微创食管癌根治术(局限于食管粘膜内的早癌可在胃镜下切除)。无论是常规开胸食管癌手术,还是微创食管癌手术,都需要行食管癌切除和消化道重建,手术步骤多,手术难度大,手术风险都极大,术后可能出现各种各样的并发症。作为胸外科医生,临床工作中,常有食管癌患者或家属提问:食管癌手术有哪些并发症?食管癌手术有生命危险吗?下面我为大家介绍一下食管癌手术最严重的最危险的三类致死性并发症。首先我们来看国际食管疾病统计组织(OESO)公布的资料,在1980年的回顾性文献调查中,食管癌的手术死亡率为30%,胸上、中、下段食管癌的手术死亡率分别为31%、31%、30%,无统计学差别。近年来,随着手术条件(经验、技术、缝线、器械等)及围手术期诊疗(术前、术后、ICU等)的进步,术后并发症及死亡率逐年降低,我国食管癌的手术死亡率降到2.8%,而国外死亡率约为5%。食管癌手术最严重的最危险的三类致死性并发症是:肺部并发症、吻合口并发症、大出血并发症。下面为大家作简要介绍:一、肺部并发症。肺部并发症排在三大类并发症之首,肺部并发症分肺实质病变及胸膜腔病变两类。(一)、肺实质病变,包括:肺部感染(气管支气管炎、细菌性肺炎、吸入性肺炎、肺脓肿)、肺不张、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。(一)、胸膜腔病变,包括:血胸、气胸、纵隔气肿、脓胸、胸膜渗出、乳糜胸等。食管癌术后10%有肺部感染,7%发生呼吸道衰竭,肺部并发症总发生率为5.8%-33%,死于肺部并发症者占术后死亡的15%-68%。严重肺部并发症的不良转归:术侧肺组织受累——呼吸衰竭——多器官衰竭——死亡。肺部并发症的防治:肺部并发症的防治涉及术前、术中、术后全程管理,每个患者术前基础情况不完全一样,涉及问题繁多,请关心的朋友参照《多学科围手术期气道管理中国专家共识》(2018版)。二、吻合口并发症。吻合口并发症常见分为吻合口瘘、胸胃瘘、吻合口区气管支气管瘘、吻合口主动脉瘘四种类型。(一)吻合口瘘。文献报道,20世纪70年代食管癌术后吻合口瘘发生率约为20%,20世纪80年代食管癌术后吻合口瘘发生率约为10%,20世纪90年代,我国已降到3%以下,国外的发生率仍约为5%-10%。吻合口瘘的死亡率20%-50%,食管癌术后死亡原因40%-50%是吻合口瘘。吻合口瘘病情加重的转归——首先多引起肺部并发症——多器官功能衰竭——死亡。(二)胸胃瘘。包括胸胃瘘及胃残端瘘,症状与吻合口瘘类似,往往需要胃镜或上消化道碘水造影检查方能确诊。(三)吻合口区气管支气管瘘。食管吻合口区瘘,瘘口因各种原因与气管支气管相同,患者很容易发生肺部感染、呼吸衰竭,目前治疗非常困难,是个世界级难题。(四)吻合口主动脉瘘。此并发症发生率小于0.5%,常引起致命性大出血,治疗极其困难,患者往往在大出血后5小时内死亡。吻合口相关并发症的防治:吻合口相关并发症重在预防,术中精细操作预防瘘的发生,并发症发生后及时正确处理,避免呼吸衰竭的发生,往往救治成功率比较高。吻合口瘘和胸胃瘘相对比较常见,多数患者经过积极治疗可以痊愈。吻合口区气管支气管瘘和吻合口主动脉瘘虽然十分凶险,保守治疗及手术治疗成功率均不高,但发生率极低。三、大出血并发症。食管癌术后大出血并发症包括胸腔大出血、腹腔大出血、吻合口大出血。多数患者为术中不出血的创面,术后再次出现出血引起。大出血并发症的防治:术中精细操作,止血确切可靠。尽管食管癌术后大出血并发症的患者较少,但发生时病情往往比较凶险,经全力抢救大部分患者能痊愈出院,仍有少数患者因术后大出血致失血性休克而去世。尽管现代医学在某些领域取得了长足的进步,但在食管癌的治疗领域没有突破性的进展,手术治疗仍是食管癌最有希望根治的方法,没有之一,手术再难、风险再大,仍需患者和医生正视问题,仍需我们奋勇前行,绝大多数患者经手术治疗后痊愈出院,相当一部分患者达到根治。祝您及家人健康。本文系侯兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近些年来,随着我国经济的发展,人们健康意识的增强,医学科学的进步,肺部低剂量螺旋CT在肺癌高危人群中筛查的广泛开展,肺磨玻璃结节患者越来越多。我们先来了解一下,大名鼎鼎的肺磨玻璃结节到底是个什么鬼?肺磨玻璃结节是指胸部CT影像上表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影,样子像磨砂玻璃,所以叫磨玻璃结节。磨玻璃结节分为纯磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节,其恶性肿瘤的概率分别为18%、63%。因为肺磨玻璃结节有可能是肺癌,所以当人们体检发现肺部长有磨玻璃结节时,往往非常紧张、焦虑,严重的会影响到患者的生活和工作。目前,对于直径小于8mm的肺磨玻璃结节,世界各大指南及我国肺部结节专家共识均建议随访复查,动态观察结节变化,当结节出现增大、密度变高、变实时再行及时处理。对于直径小于5mm的肺磨玻璃结节,几乎都是良性的或是癌前病变,建议患者随访观察时,患者心理负担较小,依从性好。但对于直径在5-8mm的肺磨玻璃结节,既有可能是肺良性病变,又有可能是肺腺癌浸润前病变:非典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA),还有可能是早期肺腺癌。建议患者随访观察时,部分患者常常出现精神紧张、焦虑、惴惴不安。常爱向医生询问:(1)能否100%确定他肺上的磨玻璃结节还没发展成浸润性腺癌?(2)在随访观察期间是否一定不会出现转移呢?当得到的回答是否定时,患者往往更加恐惧纠结,更加寝食难安。在临床实际工作中,直径在5-8mm肺磨玻璃结节患者,经过3-6个月随访观察,结节无明显变化。患者到不同医院就诊,或到同一医院的不同科室就诊,或到同一科室的不同专家处就诊,有时专家们给出的处理建议也不尽相同。造成不同处理建议的原因在于专家们仅凭患者现有的影像资料(结节大小、结节密度、结节形态、是否有毛刺、是否有空泡、是否有钙化、是否有血管征等)及CTC、ctDNA等资料分析,也很难精准判断到底患者的肺磨玻璃结节处于发展的哪个阶段,所以可能给出不同的处理建议。对于有些直径在5-8mm持续存在肺磨玻璃结节患者,精神压力极大,严重影响工作和生活,手术意愿非常强烈,我们科室也为患者行了手术治疗,术后病理提示多数患者为肺腺癌浸润前病变:非典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA),也有患者已经发展为浸润性腺癌。附2例浸润性肺腺癌患者的CT片。(图1:患者女,50岁,右下肺磨玻璃结节直径:6.59mm,术后病理提示:高-中分化腺癌)(图2:患者男,37岁,右上肺磨玻璃结节直径:7.97mm,术后病理提示:高分化腺癌)对于直径在5-8mm持续存在的肺磨玻璃结节而言,多数可能为良性病变或肺腺癌浸润前病变,少数病例也可能已经发展成为早期浸润性肺腺癌。尽管肺磨玻璃结节性肺癌为惰性癌,发展缓慢,也不能完全排除转移播散的可能。最近有文献报道,即便是纯磨玻璃结节,也有可能通过气道腔内播散的方式实现转移,气道腔内播散是肺癌转移的一种特殊方式。那么,对于直径在5-8mm的肺磨玻璃结节,究竟怎样处理更好呢?目前肺结节诊疗指南及专家共识均建议患者随访观察,在肺磨玻璃结节增大或密度变高、变实时(即发展到微浸润肺腺癌,或刚刚发展到浸润性肺腺癌而没发生转移之前)行手术切除,为最佳手术时机,术后预后良好。这既避免了过早手术的创伤对患者以后生活、工作的影响,又避免了过晚手术错失最佳治疗效果。但目前医学对肺磨玻璃结节的研究认识还存在很多盲区,这个手术介入时机点是理论化的,实际随访观察到手术介入很难做到如此精准。但大多数患者根据目前指南及专家共识策略随访观察是安全的,根据结节变化再及时手术治疗,患者仍预后良好。但限于目前医学知识的局限性,随访观察没有绝对的安全期。对于那些肺磨玻璃结节持续存在、精神压力极大、且手术意愿强烈的患者,在告知手术风险,早点手术、晚点手术的利弊后,患者仍要求手术的,也可提前胸腔镜下微创手术切除病灶(肺段切除或肺楔形切除),解除患者烦恼,让其回归正常生活和工作。
肺癌是我国和世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。近年来,由于人们健康意识的增强(定期体检),以及在高危人群中低剂量螺旋CT肺癌筛查的广泛开展,越来越多的早期肺癌被发现,并接受手术治疗。临床工作中,经常有患者家属问我,作为非专业医生的他们能为患者做些什么?下面我为到胸外科就诊的患者家属做一个简要回答。一、首先应该安慰、鼓励患者,树立战胜疾病的信心。在临床诊断为肺癌或肺癌确诊之初,病人和家属往往会产生一些心理问题,譬如对初期诊断结果的怀疑,往往要辗转几家医院均确诊为肺癌,才接受现实。此外,还有患者对癌症的恐惧、对治疗效果不确定的伤感;亦有患者觉得特别委屈,自己不抽烟、不喝酒得了肺癌,身边有的人天天抽烟喝酒确没有得肺癌;一些经济条件稍差的患者,对后续治疗费用的担忧、焦虑等等。此时,作为家属应该先冷静下来,安慰、鼓励患者,帮助患者面对现实,积极寻求专业医生的帮助,规划好时间、精力和治疗费用,及早开始规范化的治疗。二、商量患者,选择合适的医院,预约信任的医生团队行手术治疗。建议选择方便就医、医保能报账、能成熟开展此类手术的医院住院即可。进医院做完术前检查后要向医生询问患者病情,听取医生讲解手术方案、手术风险、术前准备及注意事项。术后向医生询问术中情况,是否达到手术预期。三、术后的陪伴和照顾特别重要。尽管肺癌根治手术是一个很成熟的手术,术后少部分患者仍可能出现并发症,极少数患者可能突发出现危及生命的并发症,术后需患者家属细心留意观察,患者出现任何不适症状,无论是白天还是深夜,均需及时告知护士或医生。(1)肺癌术后协助患者主动咳嗽来减少并发症。第一,手术过程中,通过手术的操作,全麻的插管,对肺都是一种刺激,手术以后,肺内会有一部分分泌物,也就是我们说的痰液,术后把痰主动咳出来,会避免严重的肺感染。第二,手术切除掉一部分肺叶,肺是不可再生的,如果术后咳嗽好的话,剩下的肺就像气球一样膨胀起来,占据胸腔的位置,这样对将来的生活质量影响小。(2)肺癌术后协助患者早期下床活动,增加四肢血液循环,减少静脉血栓、肺栓塞及各种肺部、胸腔并发症的发生。(3)肺癌术后若患者出现切口疼痛,需及时告知护士或医生,予及时止痛,以减少疼痛引起的相关并发症的发生。(4)肺癌术后给予患者加强营养,应给予含丰富蛋白质、糖类和维生素的食物,如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鲜鱼和米粥、米饭、面条等主副食品,各种蔬菜以提供丰富的维生素和无机盐,也是患者必不可少的食品,不宜吃高脂饮食。四、出院时向医生询问患者术后病理分期情况、术后是否需要行辅助放、化疗,以及术后是否需要行靶向治疗。若需要行术后辅助放、化疗或靶向治疗,则要问明具体什么时间开始治疗。五、肺癌术后需监督陪伴患者定期随访复查。肺癌患者要想获得最佳治疗效果,除了早发现、早诊断、早手术治疗外,很重要的一点就是定期随访复查。及时发现肺癌术后转移、复发情况,给予及时正确处理。肺癌术后推荐的复查时间安排是:术后第1-2年,每3个月复查1次;术后第2-5年,每6个月复查1次;术后5年以后,每年复查1次。最好是去患者做手术治疗的科室复诊,医生更了解患者病情。术后随访恢复期,作为家人,要多鼓励,多安慰患者,让患者将注意力转移到他们心中放不下的爱人、孩子、事业身上,减少对疾病的恐惧。通过家人、患者、医生和护士的共同努力,让患者战胜病魔。
肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,严重威胁着人们的健康。早期诊断、准确分期、精准个体化治疗对患者预后至关重要。TNM分期系统是评估肺癌预后最重要的依据,在UICC/AJCC第6版、第7版、第8版肺癌TNM分期标准中,对于最大径<3cm的小肺癌,脏层胸膜侵犯使肺癌T分期从T1提高到T2,相应的,脏层胸膜侵犯亦使最大径<3cm的小肺癌,TNM分期从IA期(T1N0M0)提升至IB期(T2aN0M0),IB期是肺癌术后一个关键的治疗点,有高危因素的IB期非小细胞肺癌患者术后常被建议行辅助化疗,IA期非小细胞肺癌患者术后常不需要行辅助化疗。因此,准确判断脏层胸膜侵犯对于患者术后治疗方案的制定和预后的判断十分关键。临床工作中,医生常常通过胸部CT是否有胸膜牵拉皱缩或手术中探查是否有胸膜凹陷皱缩,来大致判断是否有脏层胸膜侵犯,不是十分准确。那么,怎样才能准确判断肺癌是否有脏层胸膜侵犯呢?在UICC/AJCC第7版肺癌分期方案中,将脏层胸膜侵犯正式定义为:肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层(PL1)以及侵袭脏层胸膜表面(PL2)。同时在肺癌第7版TNM分期方案提出了“改进的Hammar分级标准”,建议在评估肺癌的胸膜侵犯时使用这一新标准。“改进的Hammar分级”及对应的非小细胞肺癌T分期划分如下:(1)PL0 肿瘤位于胸膜下肺实质内,或仅浅表地侵入脏层胸膜弹力层之下的结缔组织内(T1),(2)PL1肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层,但尚未累及脏层胸膜表面(间皮层)(T2),(3)PL2肿瘤侵犯脏层胸膜表面( 突破脏层胸膜间皮层),未累及壁层胸膜(T2), (4)PL3 肿瘤侵犯壁层胸膜的任意解剖结构(T3),(5)PLX PL类别未知(未知)。 综上所述,要准确判断肺癌是否侵犯脏层胸膜,术后标本需行弹力纤维染色诊断,如果肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层(PL1)以及侵袭脏层胸膜表面(PL2),则可准确判断肺癌侵犯脏层胸膜。脏层胸膜侵犯导致非小细胞肺癌预后不良的原因尚未完全明确。可能与肿瘤通过胸膜淋巴管转移有关,或者由肿瘤细胞在胸膜腔内脱落直接播散所造成。如上图小肺癌,我们很难通过CT片和大体形态准确判断是否有脏层胸膜侵犯,只能通过术后病理弹力纤维染色来准确判断是否有脏层胸膜侵犯。
肺癌是我国和世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,既往我国多数患者在有比较严重的症状后才来医院就诊,确诊时肺癌多数为中晚期,预后差。近年来由于人们健康意识增强(定期体检),以及在高危人群中低剂量螺旋CT肺癌筛查的广泛开展,越来越多的早期肺癌被发现,多数患者在医院接受了手术治疗。根据国际抗癌联盟(UICC)最新的第8版肺癌TNM分期,手术切除的早期肺癌中,IB期肺癌占了较大比重。术后这些患者或家属往往会问医生:患者术后是否需要行辅助化疗?下面我就这个问题(哪些IB期非小细胞肺癌患者术后需要行辅助化疗?)给大家做个简要回答。根据国际抗癌联盟(UICC)最新的第8版肺癌TNM分期标准,术后病理分期为IA1期的患者,5年生存率为90%;IA2期的患者,5年生存率为85%;IA3期的患者,5年生存率为80%;IB期的患者,5年生存率为73%;IIA期的患者,5年生存率为65%;IIB期的患者,5年生存率为56%;IIIA期的患者,5年生存率为41%;IIIB期的患者,5年生存率为24%;IIIC期的患者,5年生存率为12%。由此可见,分期越早,预后越好。为取得更好的治疗效果,分期晚的患者往往会被建议行术后辅助化疗,来提高术后5年生存率,预防复发和转移。世界各大肺癌诊疗指南(NCCN、ASCO、ESMO)及我国指南来讲,目前的共识一致认为完全切除的IA期患者不推荐行术后辅助化疗,完全切除的II期、III期患者应常规行术后辅助化疗。对于IB期患者适用术后辅助化疗的指针目前尚存争议。我国指南认为:完全切除的IB期患者,不推荐常规行术后辅助化疗,这个观点与ASCO推荐意见一致。ESMO的观点认为:肿瘤直径>4cm可考虑术后辅助化疗(根据最新第8版分期,肿瘤直径>4cm,已属于IIA期)。目前最广为肿瘤医生推崇的NCCN则推荐IB期含有以下高危险因素的患者需行术后辅助化疗:(1)低分化肿瘤(肺神经内分泌肿瘤)、(2)血管侵犯、(3)楔形切除、(4)肿瘤直径>4cm(根据最新第8版分期,肿瘤直径>4cm,已属于IIA期)、(5)脏层胸膜侵犯、(6)无法评估淋巴结转移情况。NCCN指南对高风险因素解释的英文版如下:“Examples of high-risk factors may include poorly differentiated tumors(includinglung neuroendocrine tumors[excluding well-differentiated neuroendocrine tumors]),vascular invasion,wedge resection,tumors>4 cm,visceral pleural involvement,and unknown lymph node status(Nx)”。综上所述,若IB期肺癌患者含有NCCN指南指出的6大高危因素之一,临床医生往往会建议患者行术后辅助化疗,来提高5年生存率,降低术后复发和转移风险。(NCCN:美国国家综合癌症网、ASCO:美国临床肿瘤学会、ESMO:欧洲肿瘤内科学会)
肺癌是我国最常见的恶性肿瘤,发病率和死亡率均排第一。目前的数据显示,我国超过半数的肺癌在发现时已处于中晚期,治疗效果差,直接导致了我国总体肺癌的5年生存率远低于发达国家水平。肺癌治疗水平的提高有懒于早发现和准确的诊断,随着肺部低剂量螺旋CT检查逐渐取代胸片成为具有高危肺癌风险人群筛查的主要手段,肺小结节的检出率越来越高,如何准确的判断这些肺小结节的性质是患者和临床医生最为关心的问题,因为这与患者后续治疗方案的制定和预后密切相关。昂贵的PET-CT检查是目前“无创”检查中准确率最高的肺癌检查手段,作为胸外科医生,临床工作中经常遇到患者咨询:目前最高大上的PET-CT检查能确诊肺小结节的良恶性吗?下面就这个问题给大家作一个介绍。肺小结节的定义及分类。肺小结节指直径≤1cm肺内结节。肺小结节多数为良性病变,如肺部炎症、结核、曲霉菌病、硬化性肺血管瘤、出血、肺间质纤维化等;但也有一小部分肺小结节为恶性病变,如早期肺癌或肺内转移癌。根据肺小结节内部的密度不同,可将其分为纯磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节和实性结节,这三类结节为恶性肿瘤的概率分别为18%、63%、7%。磨玻璃结节可以为普通炎症、真菌感染、肺间质纤维化、不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌;混合性磨玻璃结节癌变的几率最高,必须引起重视,特别是实性成分大于50%的结节,是肺癌的可能性极大。实性结节虽然恶性概率最小,但恶性程度高、进展快。高大上PET-CT检查的工作原理及诊断价值。肺癌细胞代谢活跃,具有葡萄糖的摄取和代谢明显高于周围正常组织的特点。体外静脉注射18F-FDG进入人体后,进入肺癌肿瘤组织中,在己糖激酶的作用下磷酸化生成6-磷酸-FDG,后者不能参与葡萄糖的进一步代谢而滞留于肿瘤组织中,PET-CT通过测定18F-FDG的摄取情况确定病变的良恶性。PET-CT检查对于大于1cm的肺结节有较高的诊断价值,尤其是混合性磨玻璃结节和实性结节,准确率在80%-90%;对肺小结节的诊断价值明显降低。对于≤8mm的肺微结节,(由于肺结节体积小,部分容积效应会导致SUV计算不够准确,以及有活力的肿瘤细胞的数量少,导致聚集的能量代谢不高,尤其是磨玻璃结节更为明显),多无FDG摄取,PET-CT扫描多为阴性。所以PET-CT基本无法确诊≤8mm的肺微结节的性质。鉴于PET-CT检查的优缺点,美国胸内科医师学会(ACCP)2013版临床指南对疑似肺癌的≤10mm肺内小结节是否行PET-CT检查给出了如下建议:(1)如怀疑为低到中度恶性(5%-60%)、直径8-10mm,推荐行PET-CT检查;(2)如怀疑为高度恶性(>60%),直径8-10mm,不推荐行PET-CT定性检查,但对高度怀疑的病变,行全身PET-CT检查进行术前分期是推荐的;(3)对直径至少8-10mm、诊断不明肺单个结节拟行手术切除的患者当临床恶性可能较低(<40%),PET-CT检查代谢不增高,可行CT随访(至少2年,纯磨玻璃影至少3年);(4)对直径至少8-10mm、诊断不明的肺单个结节如临床怀疑中到高度恶性(60%)或PET扫描为高代谢可行手术切除;(5)对直径8-10mm的部分实性结节,推荐行PET-CT检查。综上所述,目前最高大上的肿瘤全身PET-CT检查也不能确诊肺小结节的良恶性。PET-CT检查最适用于那些直径>8-10mm,且具有中度恶性肿瘤概率的实性或亚实性肺结节的评估,以及对肺部结节的术前分期。对于<8mm的肺小微结节,PET-CT检查诊断价值不高,不常规推荐行PET-CT检查。那么对于<8mm肺微小结节怎么来确诊其良恶性呢?我们可以通过肺螺旋CT薄层扫描、三位重建的结节分析,根据其结节大小、形状、密度,以及是否有恶性结节所具有的分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管征、胸膜凹陷征等来判断其良恶性,部分患者需动态随访观察,方能判断其结节良恶性。重庆新桥医院胸外科长期专注于肺小结节的诊断和治疗,诊治技术规范、专业、行内领先。如您有这方面的咨询,可通过好大夫在线与我科肺小结节专家戴纪刚主任或我在线交流,我们会及时为您解疑答惑。祝您健康!本文系侯兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
胸外科肺癌、食管癌术后(一般在1周之内),时有患者出现精神障碍(错觉、幻觉、谵妄、烦躁不安、兴奋增强、语言动作增多或者情绪低落等),出现精神障碍的患者家属往往会问医生,患者是不是因为术中麻药引起的精神障碍?下面我为大家简单科普一下: 术后精神障碍是指术前无精神异常的患者,术后出现大脑功能活动紊乱,导致认知、情感、行为和意志等不同程度的活动障碍。常见的精神症状有躁狂、幻觉、多语、抑郁及认知功能下降等。肺癌、食管癌患者术后出现精神障碍的发病因素和发病机制非常复杂,是在多种因素的共同影响下引起的中枢神经系统功能紊乱,而不是单一的麻醉药物引起。 肺癌、食管癌术后患者出现精神障碍的原因大致有以下六个方面: 1、患者个体因素:如年龄、文化程度、职业、性格特征及精神心理等因素。其中高龄是与术后精神障碍关系最密切相关的危险因素。随着年龄的增长,各个脏器生理功能减退,大脑功能降低,对手术的应激能力下降,而且常合并有高血压、糖尿病、脑血管疾病、动脉粥样硬化,这些使得脑组织血流量减少,葡萄糖代谢功能降低,对缺氧敏感,因而增加了术后发生精神障碍的危险性。过度内向、胆小、术前焦虑及对治疗费用昂贵和治疗效果的担忧,也是引起患者术后精神障碍的重要因素。 2、手术创伤因素:手术时间越长、创伤越大、术后精神障碍的发生率越高。 3、术中麻醉因素:麻醉过程中对麻醉机的调控不恰当导致的通气不足或过度通气,可导致脑供氧或供血不足,引起代谢障碍,从而引发术后精神障碍。再有手术过程中对麻醉深浅控制不当,也能引起术后患者出现精神障碍。 4、某些药物因素:某些抗生素(如头孢他定、泰能、环丙沙星等)对中枢神经系统有不同程度的不良反应,可以引起术后精神障碍。一些改善心功能的药物(如洋地黄、巴比妥类、硝普钠、利多卡因等)、长期服用苯二氮卓类、抗胆碱等药物及术前、术中用药(东莨菪碱、氧化亚氮、氟烷、丙泊酚、异丙酚、芬太尼、氯胺酮等)均可能与术后精神障碍的发生相关。 5、监护室环境因素:监护室环境对术后精神障碍的发生起重要作用。往往术后患者还没有完全清醒,就被转入监护室的陌生环境,缺少家人的陪伴和照顾,容易产生孤独和恐惧感。此外众多的医疗设备、频繁的仪器报警声、不时进行的各种治疗和患者身上的各种管道的不良刺激,都会给患者带来一种压抑和紧张感。目睹医护人员抢救重危病人及重危病人的死亡,可引起患者极度恐惧,诱发精神障碍。 6、术后水电解质、酸碱失衡和其它并发症,均可能引起肺癌、食管癌患者出现精神障碍。 肺癌、食管癌手术耗时长、创伤大、风险大且患者年龄偏大,这些因素使得患者术后精神障碍的发生率远比一般手术患者高。减少肺癌、食管癌术后精神障碍的发生的措施:(1)术前需加强患者心理护理,术前多与患者沟通,了解患者的心理状态,解答患者的疑问,耐心向患者介绍手术方法和术后常规的治疗方法,消除或减轻患者对手术的恐惧,增强患者战胜疾病的信心;(2)术前改善患者全身状况,保证营养的供给,提高患者对手术的应激能力,戒烟酒,控制好慢性病。(3)减少手术创伤、缩短手术时间;(4)术中麻醉平稳,麻醉深度合适;(5)术后加强患者心理护理、疼痛护理,改善监护室环境,护理操作轻柔、谈话轻声、合理安排治疗措施、抢救病人时减少对其他患者的干扰,加强患者生命体征、生化指标的监测,及时纠正水电解质及酸碱失衡,维持内环境的稳定。本文系侯兵医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。